심 리 검 사  및  해 석   신 청 서

소        속

학교     학년 【교육원 소속 학생일 경우: (초등, 중등)과정 / (심화, 사사)】

성        명

학생 휴대폰 번호

성  별

□ 남   □ 여

연  락  처

집

부모 휴대폰 번호

현 건 강 상 태

□ 매우 건강       □ 대체로 건강    □ 허  약      □ 매우 허약

□ 질병상태 (                              )

신 청 경 위

□ 자  진          □ 안내문     □ 주위권유        □ 기타 (            )

신 청 검 사

□ 지능검사        □ 성격유형검사    □ 진로탐색검사   □ 학습태도검사

상 담 경 험

□ 받은 적이 있다.  ( 언제 :             어디서 :              )

□ 받은 적이 없다.

상 담 받 고 싶 은 내 용

※ 자세히 기술해 주십시오.

상담시

유의사항

※ 상담시 유의해야 할 내용이 있으면 사전 정보를 주십시오.

심 리 검 사

가 능 시 간

※ 가능한 시간에 모두 ○표를 하십시오.

시간 요일	10～11	11～12	13～14	14～15	15～16	16～17
월
화
수
목
금

상담

희망일

※ 가능한 시간에 모두 ○표를 하십시오.

가능 요일: 토요일, 가능 시간: 10~11시, 11~12시, 13~14시, 14~15시로 한 시간 단위

순위	희망일	희망 시간
1	월 일	시~ 시
2	월 일	시~ 시
3	월 일	시~ 시

인천과학영재교육원