인천과학영재교육원 재학생 상담신청서

교육원 과정

(해당사항에 V표)

□ 초등 심화융합

□ 초등 사사프로젝트

□ 중등 심화융합

□ 중등 기초사사

□ 중등 사사

반명

상담

희망 분야

□ 진로/진학 상담

□  영재성 상담

학생 성명

학부모 성명

학생성별

□  남  □ 여

연락처(집)

학생 휴대폰번호

부모

휴대폰번호

신 청 경 위

□ 자  진    □  안내문     □  주위권유    □ 기  타 (            )

진로상담경험

□ 받은 적이 있다. ( 언제 :            어디서 :             횟수:    )

□ 받은 적이 없다.

상담 시 문의사항

(진로/영재성 검사 결과에 대한 궁금한 내용이 있다면 기술해 주십시오.)

상담 시

유의사항

(상담 시 유의해야 할 내용이 있으면 사전 정보를 주십시오.)

상담하고자

하는 내용

(자세히 기술해 주십시오.)

상담 희망일

(가능한 날짜, 시간을 모두 기재하십시오.)

희망 날짜:   월   일   시,   월   일   시,   월   일   시

날짜		영재성 상담 시간
		오전 9시 30분	오후 1시
8월	8일 (토)
	22일 (토)
	29일 (토)
9월	5일 (토)

날짜		진로진학 상담 시간
		9시	10시	11시	13시	14시	15시
8월	22일 (토)
	29일 (토)
9월	5일 (토)