인천과학영재교육원 재학생 상담신청서

교육원 과정

(해당사항에 V표)

□ 초등 심화융합

□ 초등 사사프로젝트

□ 중등 심화융합

□ 중등 기초사사

□ 중등 사사

반명

상담

희망 분야

□ 진로/진학 상담

□ 영재성 상담

학생 성명

학부모 성명

학생성별

□ 남  □ 여

연락처(집)

학생 휴대폰번호

부모

휴대폰번호

신 청 경 위

□ 자  진    □ 안내문     □ 주위권유    □ 기  타 (            )

진로상담경험

□ 받은 적이 있다. ( 언제 :            어디서 :             횟수:       )

□ 받은 적이 없다.

상담 시 문의사항

(진로/영재성 검사 결과에 대한 궁금한 내용이 있다면 기술해 주십시오.)

상담 시

유의사항

(상담 시 유의해야 할 내용이 있으면 사전 정보를 주십시오.)

상담하고자

하는 내용

(자세히 기술해 주십시오.)

상담 희망일

(가능한 날짜, 시간을 모두 기재하십시오.)

희망 날짜:   월   일   시,   월   일   시,   월   일   시,

월   일   시,   월   일   시,   월   일   시

날짜		상담 시간
		오전 9시	오전 10시	오전 11시	오후 1시	오후 2시	오후 3시	오후 4시	오후 5시
11월	23일 (토)
	30일 (토)
12월	7일 (토)
	14일 (토)
	21일 (토)
	28일 (토)
1월	4일 (토)
	11일 (토)
	18일 (토)

※ 진로상담은 학생과 학부모가 같이 상담이 가능한 날짜와 시간을    체크하여 주시기 바랍니다.

※ 영재성상담은 학생이 2시간~2시간30분정도 검사가 가능한 날을    체크하여 주시기 바랍니다. 검사 진행 후 상담은 따로 연락드려서    진행합니다.