인천과학영재교육원 재학생 상담신청서

교육원 과정

(해당사항에 V표)

□ 초등 심화융합

□ 초등 사사프로젝트

□ 중등 심화융합

□ 중등 기초사사

□ 중등 사사

반명

상담

희망 분야

□ 진로/진학 상담

□ 영재성 상담

학생 성명

학부모 성명

학생성별

□ 남  □ 여

연락처(집)

학생 휴대폰번호

부모

휴대폰번호

신 청 경 위

□ 자  진    □ 안내문     □ 주위권유    □ 기  타 (            )

진로상담경험

□ 받은 적이 있다. ( 언제 :            어디서 :             횟수:       )

□ 받은 적이 없다.

상담 시 문의사항

(진로/영재성 검사 결과에 대한 궁금한 내용이 있다면 기술해 주십시오.)

상담 시

유의사항

(상담 시 유의해야 할 내용이 있으면 사전 정보를 주십시오.)

상담하고자

하는 내용

(자세히 기술해 주십시오.)

상담 희망일

(가능한 날짜, 시간을 모두 기재하십시오.)

희망 날짜:    월   일   시,   월   일   시,   월   일   시,

월   일   시,   월   일   시,   월   일   시

날짜		상담 시간
		10:00	11:00	12:00	14:00	15:00	16:00	17:00
6월	8일 (토)
	15일 (토)
	22일 (토)
	29일 (토)
7월	6일 (토)
	13일 (토)
	20일 (토)
	27일 (토)