서식1	인천대학교 과학영재교육원 Science Learning Park 응시원서 <개별 작성>

인천대학교 과학영재교육원과 함께하는

SCIENCE LEARNING PARK 2기 응시원서

					접수번호			※ 작성하지 않습니다.
학생	성 명
	학교명					학년			반
	생년월일					성별	남 , 여
	현주소
	전화번호		휴대전화
	이메일
	영재교육기관 소속여부	○, X	소속영재 기관명
보호자	성 명
	전화번호		휴대전화

본인은 귀 교육원의 ‘Science Learning Park’에 지원합니다.

2018.     .     .

지원자 :                (인 또는 서명)

보호자 :                (인 또는 서명)

※ 지원자 및 보호자 자필 서명 또는 도장 후 스캔 파일 제출

인천대학교 과학영재교육원장 귀하

서식2	인천대학교 과학영재교육원 Science Learning Park 추천서

인천대학교 과학영재교육원과 함께하는

SCIENCE LEARNING PARK 2기 추천서

							접수번호		※ 작성하지 않습니다.
팀 명
지도교사(전문가) 명				소속기관		연락처		이메일
학생 명	성별	생년월일			재학 학교			학년 반

위와 같이 귀 교육원의 ‘Science Learning Park’에 추천합니다.

2018.   .    .

추천교사 :                  (서명)

인천대학교 과학영재교육원장 귀하

서식3	인천대학교 과학영재교육원 Science Learning Park 연구 계획서

연 구 계 획 서

팀 명

연구계획서 작성시 유의사항

1. 연구계획서는 주요한 자료로 활용되므로 사실에 기초하여 본인이 직접 작성하여야 합니다.

2. 반드시 본 서식을 사용하여 정해진 분량 내에서 작성하여야 합니다.

3. 연구계획서는 입학 전형 자료로 활용되며, 비공개 문서로 관리될 것입니다.

연구계획서 서약서

본인은 연구계획서를 직접 작성하였으며, 허위 사실 기재나 대리 작성 등 부적절한 사실이 발견될 경우 불합격, 합격 취소, 입학허가 취소 등 불이익을 감수할 것입니다.

위 사실에 대해 서약합니다.

no.	지원자	서명
1		(인 또는 서명)
2		(인 또는 서명)
3		(인 또는 서명)
4		(인 또는 서명)
5		(인 또는 서명)

※ 지원자 자필 서명 또는 도장 후 스캔 파일 제출

2018.   .    .

인천대학교 과학영재교육원장 귀하

2-1. 연구 계획서

구분	내 용
팀명
연구 주제
연구에서 다룰 문제
연구에 필요한 재료 및 장비
연구 내용 개요 (구체적으로 작성)	<1주차>
	<2주차>
	<3주차>
	<4주차>

※ 연구 계획서(2-1)는 최대 3페이지까지 작성 가능 (그림, 글등 작성 가능)

2-2. 역할 분담표

이름	주요 역할
*(예시) 홍길동	* (예시) 사전에 토의 주제 및 장소를 정하여 팀 구성원에게 전달하고, 정기적으로 만나(매주 금요일 방과 후) 토의를 진행하는 역할을 담당함.

서식4	인천대학교 과학영재교육원 Science Learning Park 개인정보수집동의서

인천대학교 과학영재교육원 개인정보 수집 및 이용에 관한

개인정보수집동의서

1. 개인 정보 수집․이용 목적

수집한 지원자의 개인정보는 원서접수, 지원자격, 지원자 본인확인, 합격자 명부 관리, 통계자료 산출 등 입학관리 업무를 위한 정보로 이용됩니다.

2. 개인 정보 수집항목
입학관리 업무의 원활한 수행을 위하여 수집하는 개인정보는 성명, 생년월일,     e-mail 주소, 주소, 연락처 등입니다.

3. 개인 정보의 보유 및 이용 기간
수집한 개인정보는 입학관리 업무를 계속하는 동안 보유․이용할 수 있으며,      입학관리 업무 완료 후 본인의 삭제요청이 있을 경우에는 모두 삭제됩니다.

4. 개인정보의 수집․이용․제공에 대한 동의 거부

지원자는 개인정보의 수집․이용․제공에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의를 거부할 경우 지원결격 사유 조회 등 입학관리 업무를 수행할 수 없으므로 원서를 접수할 수 없습니다.

본인은 2018학년도 인천대학교 과학영재교육원 ‘Science Learning Park’ 2기 입학 관리업무에 위의 내용의 개인정보 수집․이용에 동의합니다.

2018년   월     일

지원자 성명 :               (서명)

보호자 성명 :               (서명)

※ 지원자 및 보호자 자필 서명 또는 도장 후 스캔 파일 제출

인천대학교 과학영재교육원장 귀하

서식5	인천대학교 과학영재교육원 Science Learning Park 사회통합대상자 확인서

사회통합 대상자 확인서

접수번호	※ 작성하지 않습니다.

지원 학생	성 명		보호자	성 명
	생년월일			생년월일
주 소
지원자 출신교		( ) 학교( )학년 재학
대상자 유형		기회균등 대상자 □ / 사회다양성 대상자 □

본인은 사회통합 대상자 지원 자격에 적합하게 지원하였음을 서약하며, 만약 지원 자격 기준을 준수하지 않거나 지원 자격이 없음에도 증빙서류를 위조‧ 변조‧누락하는 등 부정한 방법으로 합격한 사실이 확인될 경우에는, 합격이  취소됨을 주지하고 이에 확인합니다.

2018년   월     일

지원자 성명 :               (서명)

보호자 성명 :               (서명)

※ 지원자 및 보호자 자필 서명 또는 도장 후 스캔 파일 제출

인천대학교 과학영재교육원장 귀하