서식1	인천대학교 과학영재교육원 Science Learning Park 응시원서 <개인지원자용>

인천대학교 과학영재교육원과 함께하는

SCIENCE LEARNING PARK 1기 응시원서

						접수번호			※ 작성하지 않습니다.
학생	성 명
	학교명						학년			반
	생년월일						성별	남 , 여
	현주소
	전화번호			휴대전화
	이메일
보호자	성 명		생년월일
	현주소
	전화번호			휴대전화

본인은 귀 교육원의 ‘Science Learning Park’에 지원합니다.

2018.     .     .

지원자 :                (인 또는 서명)

보호자 :                (인 또는 서명)

※ 지원자 및 보호자 자필 서명 또는 도장 후 스캔 파일 제출

인천대학교 과학영재교육원장 귀하

서식2	인천대학교 과학영재교육원 Science Learning Park 자기소개서 <개인지원자용>

자 기 소 개 서

지원자 기재 사항
성 명		연락처	집전화		휴대전화
학교	학교 학년 반				성별	남, 여

자기소개서 작성시 유의사항

1. 자기소개서는 주요한 자료로 활용되므로 사실에 기초하여 본인이 직접 작성하여야 합니다.

2. 반드시 본 서식을 사용하여 정해진 분량 내에서 작성하여야 합니다.

3. 자기소개서는 입학 전형 자료로 활용되며, 비공개 문서로 관리될 것입니다.

자기소개서 서약서

본인은 자기소개서를 사실에 입각하여 직접 작성하였으며, 허위 사실 기재나 대리 작성 등 부적절한 사실이 발견될 경우 불합격, 합격 취소, 입학허가 취소 등 불이익을 감수할 것입니다.

위 사실에 대해 서약합니다.

2018년   월   일    지원자                 (인 또는 서명)

※ 지원자 및 보호자 자필 서명 또는 도장 후 스캔 파일 제출

인천대학교 과학영재교육원장 귀하

지원한 분야와 관련하여 학습하였던 내용 중 가장 흥미로웠던 것을 적어보고, 이것을 더욱 구체적으로 찾아보거나 배우려고 했던 경험을 적어주세요.

사이언스 러닝 파크에서 무엇을 하고 싶은지 작성해 주세요. (연구, 제작하고 싶은 구체적인 내용)

미래의 나의 모습(꿈과 장래 희망), 그리고 꿈을 이루기 위한 구체적인 계획을 작성해 주세요.

※ 자기소개서는 최대 2페이지까지 작성 가능.

서식3	인천대학교 과학영재교육원 Science Learning Park 응시원서 <팀 제출용>

인천대학교 과학영재교육원과 함께하는

SCIENCE LEARNING PARK 1기 응시원서

						접수번호	※ 작성하지 않습니다.
팀 명
지도교사(전문가) 명			소속교		연락처			이메일
학생 명	성별		생년월일	소속교		학년 반		연락처

위와 같이 귀 교육원의 ‘Science Learning Park’에 지원합니다.

2018년   월    일

추천교사 :                  (서명)

인천대학교 과학영재교육원장 귀하

서식4	인천대학교 과학영재교육원 Science Learning Park 연구 계획서 <팀 제출용>

연 구 계 획 서

팀 명

연구계획서 작성시 유의사항

1. 연구계획서는 주요한 자료로 활용되므로 사실에 기초하여 본인이 직접 작성하여야 합니다.

2. 반드시 본 서식을 사용하여 정해진 분량 내에서 작성하여야 합니다.

3. 연구계획서는 입학 전형 자료로 활용되며, 비공개 문서로 관리될 것입니다.

연구계획서 서약서

본인은 연구계획서를 직접 작성하였으며, 허위 사실 기재나 대리 작성 등 부적절한 사실이 발견될 경우 불합격, 합격 취소, 입학허가 취소 등 불이익을 감수할 것입니다.

위 사실에 대해 서약합니다.

no.	지원자	서명
1		(인 또는 서명)
2		(인 또는 서명)
3		(인 또는 서명)
4		(인 또는 서명)
5		(인 또는 서명)

※ 지원자 및 보호자 자필 서명 또는 도장 후 스캔 파일 제출

2018년   월    일

인천대학교 과학영재교육원장 귀하

4-1. 연구 계획서

구분	내 용
팀명
연구 주제
연구에서 다룰 문제
연구에 필요한 재료 및 장비
연구 내용 개요

※ 연구 계획서는 최대 3페이지까지 작성 가능 (그림, 글등 작성 가능)

4-2. 역할 분담표

이름	주요 역할
*(예시) 홍길동	* (예시) 사전에 토의 주제 및 장소를 정하여 팀 구성원에게 전달하고, 정기적으로 만나(매주 금요일 방과 후) 토의를 진행하는 역할을 담당함.

서식5	인천대학교 과학영재교육원 Science Learning Park 개인정보수집동의서 <지원자 전원 제출>

인천대학교 과학영재교육원 개인정보 수집 및 이용에 관한

개인정보수집동의서

1. 개인 정보 수집․이용 목적

수집한 지원자의 개인정보는 원서접수, 지원자격, 지원자 본인확인, 합격자 명부 관리, 통계자료 산출 등 입학관리 업무를 위한 정보로 이용됩니다.

2. 개인 정보 수집항목
입학관리 업무의 원활한 수행을 위하여 수집하는 개인정보는 성명, 생년월일,     e-mail 주소, 주소, 연락처 등입니다.

3. 개인 정보의 보유 및 이용 기간
수집한 개인정보는 입학관리 업무를 계속하는 동안 보유․이용할 수 있으며,      입학관리 업무 완료 후 본인의 삭제요청이 있을 경우에는 모두 삭제됩니다.

4. 개인정보의 수집․이용․제공에 대한 동의 거부

지원자는 개인정보의 수집․이용․제공에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의를 거부할 경우 지원결격 사유 조회 등 입학관리 업무를 수행할 수 없으므로 원서를 접수할 수 없습니다.

본인은 2018학년도 인천대학교 과학영재교육원 ‘Science Learning Park’ 입학 관리업무에 위의 내용의 개인정보 수집․이용에 동의합니다.

2018년   월     일

지원자 성명 :               (서명)

보호자 성명 :               (서명)

※ 지원자 및 보호자 자필 서명 또는 도장 후 스캔 파일 제출

인천대학교 과학영재교육원장 귀하

서식6	인천대학교 과학영재교육원 Science Learning Park 사회통합대상자 확인서 <해당자만 제출>

사회통합 대상자 확인서

접수번호	※ 작성하지 않습니다.

지원 학생	성 명		보호자	성 명
	생년월일			생년월일
주 소
지원자 출신교		( ) 학교( )학년 재학
대상자 유형		기회균등 대상자 □ / 사회다양성 대상자 □

본인은 사회통합 대상자 지원 자격에 적합하게 지원하였음을 서약하며, 만약 지원 자격 기준을 준수하지 않거나 지원 자격이 없음에도 증빙서류를 위조‧ 변조‧누락하는 등 부정한 방법으로 합격한 사실이 확인될 경우에는, 합격이  취소됨을 주지하고 이에 확인합니다.

2018년   월     일

지원자 성명 :               (서명)

보호자 성명 :               (서명)

※ 지원자 및 보호자 자필 서명 또는 도장 후 스캔 파일 제출

인천대학교 과학영재교육원장 귀하